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車両情報
お車名*
初年度登録年月日
　年月
車台番号
型式
類別区分番号
カラー
破損個所
(1)前/バンパー　 (2)後/バンパー
(3)右/ヘッドライト　 (4)左/ヘッドライト
(5)ボンネット　 (6)ルーフ
(7)右/前/フェンダー　 (8)左/前/フェンダー
(9)右/前/ドアー　 (10)右/後/ドアー
(11)左/前/ドアー　 (12)左/後/ドアー
(13)右/後/フェンダー　 (14)左/後/フェンダー
(15)トランク
(16)右/テールランプ　 (17)左/テールランプ
(18)右/サイドステップ　 (19) 左/サイドステップ
(20)フロントガラス　 (21)リヤガラス
(22)右/前/ドアウィンドガラス
(23)右/後/ドアウィンドガラス
(24)左/前/ドアウィンドガラス
(25)左/後/ドアウィンドガラス
その他
キズがついてしまった状況*
破損箇所のサイズ（縦ｘ横ｘ深さ）
塗装の種類
2コート（ソリッド） メタリック パール
全塗装
不必要 希望（同色） 希望（色替え）
全塗装で色替え希望の方
 元の色
希望色
塗装希望箇所 前/バンパー　 後/バンパー ボンネット　 ルーフ
右/前/フェンダー　 左/前/フェンダー 右/バックミラー　 左/バックミラー
右/前/ドアー　 右/後/ドアー 左/前/ドアー　 左/後/ドアー
右/後/フェンダー　 左/後/フェンダー トランク　 リヤゲート
ホイール1本（色替え）　 ホイール2本（色替え）
ホイール3本（色替え）　 ホイール4本（色替え）
ホイール1本（同色・補修）　 ホイール2本（同色・補修）
ホイール3本（同色・補修）　 ホイール4本（同色・補修）
その他
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